chaosislh 发表于 2023-5-6 23:11
、PE的管理和治疗
1、心理治疗
（1）临床经验表明，心理和人际因素可能会诱发和加剧PE，并会对男性、伴侣和夫妻产生额外的心理和人际症状。与PE相关的心理和人际因素包括抑郁、焦虑、性虐待史、情感亲密度降低以及人际关系中的冲突[1]。需要注意的是，这些都是关联，因果关系尚不清楚。
（2）与无PE的男性相比，有PE的男性的自尊和自信显著降低[15]，人际冲突增加，在性生活中焦虑增加[16]。PE可能会成为寻找和参与新关系的障碍，因此可能对没有伴侣的男性构成特殊的挑战[17]。
（3）即使没有明确的心理或生理病因，对患有PE的男性和夫妇进行心理治疗也可能有用。
（4）大多数针对PE的心理治疗都是将心理动态、整体、行为和认知方法整合到短期心理治疗模型中。治疗可以以个人、夫妻、团体或在线形式进行。
（5）推荐意见：临床医生应考虑将诊断为早泄的男性告知具有性健康知识的精神卫生专业人员。（中度推荐，证据级别：C级）
2、药物治疗
（1）选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）
主要包括非标签选择性SSRIs和氯米帕明。
1）每日服用非标签的帕罗西汀10-40 mg、舍曲林50-200 mg、氟西汀20-40 mg、西酞普兰20-40 mg和氯米帕明12.5-50 mg对延迟射精有效（表1）。对已发表数据的荟萃分析表明，每日服用帕罗西汀的射精延迟最强，使ELT平均比基线增加8.8倍[18]。
表1 治疗早泄的药物
药物
每日剂量
按需剂量
一线
帕罗西汀
10-40 mg
20 mg（+/-10 mg每天）
氯米帕明
12.5-50 mg
20-50 mg
舍曲林
50-200 mg
50-100 mg
氟西汀
20-40 mg
西酞普兰
20-40 mg
二线
曲马多
特拉唑嗪
阿夫唑嗪
赛洛多辛
5 mg
6-10 mg
4 mg
25-100 mg
坦索罗辛
多沙唑嗪
0.4 mg
4 mg
展开
2）性交前3-6小时按需服用氯米帕明、帕罗西汀、舍曲林和氟西汀，效果一般，耐受性良好，但在大多数研究中，与每日治疗相比，射精延迟显著减少[19-23]。按需治疗可与初始试验的每日治疗或伴随的低剂量每日治疗相结合[19]。
3）并发症及其处理
①5-羟色胺综合征是一种潜在的严重并发症，通常与同时使用多种5-羟色胺类药物（如SSRIs、三环类抗抑郁药（Tricyclic antidepressants，TCA）和安非他明或可卡因等消遣性毒品）有关。
②常见症状包括阵挛（即肌肉的周期性放松和收缩）、震颤、反射亢进、躁动、精神状态改变、出汗、发烧。
③严重病例可能与癫痫发作和横纹肌溶解症有关。
④治疗包括停止使用5-羟色胺类药物。苯二氮卓类药物可在短期内用于控制症状[24-26]。
4）SSRIs使用注意事项
①对于有躁郁症病史的男性，应避免使用SSRIs治疗[27]。与TCA氯米帕明相比，非标签SSRI的使用更受青睐，因为其副作用更轻[28]。
②系统回顾（70项研究; n=18526名患者）在服用抗抑郁药和安慰剂的成年男性的自杀倾向中未发现显著差异（OR:1.21; 95% 可信区间：0.84-1.74）[29]。在18岁以下的患者中，自杀倾向或自杀未遂的风险略有增加。在SSRIs相关研究中，没有发现患有PE的非抑郁男性的自杀倾向风险升高。然而，对于患有PE的青少年以及患有PE合并抑郁症的男性，尤其是当与自杀倾向相关时，建议谨慎使用SSRIs[30]。
③患者通常不愿意开始使用SSRIs进行PE的非标签治疗。Salonia等人报道，40% 的患者在开始治疗后12个月内拒绝开始或停用帕罗西汀，原因是担心服用抗抑郁药、治疗效果低于预期以及成本较高[31]。应建议患者避免突然停止或快速减少每日服用SSRIs的剂量，因为这可能导致SSRIs戒断综合征[32]。
（2）局部麻醉药
1）利多卡因和普鲁卡因等表面麻醉剂的使用已得到证实，在延迟射精方面具有中等效果[33-34]。
2）局部麻醉剂可能与阴茎明显感觉减退和被性伴侣吸收有关，导致不适和/或麻木[35]。在插入前使用安全套或彻底清洗阴茎可能有助于防止这些扰人的影响。
（3）曲马多
1）曲马多是一种作用于中枢的合成阿片类镇痛药，对γ-氨基丁酸（Gamma aminobutyric acid，GABA）、去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取具有弱抑制作用。几位作者报道了按需给予曲马多治疗PE的疗效[36-38]。
2）曲马多在大多数患者群体中成瘾或滥用的可能性似乎很低，但尚未对患有PE的男性进行评估[39]。Adams等人报告，根据依赖性算法计算，曲马多的滥用率为0.7% ，非甾体抗炎药为0.5% ，氢可酮为1.2% ，以此衡量药物使用的持续性[40]。这些数据可信服，但鉴于许多国家正在发生阿片类药物危机，在开具一种具有阿片类药物性质的止痛药治疗PE时应谨慎。
（4）α1肾上腺素受体拮抗剂
α1肾上腺素能受体拮抗剂广泛用于治疗伴有或不伴有良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）。几项已发表的研究调查了α1肾上腺素受体拮抗剂治疗PE的效果[41-45]; 然而，现有的疗效数据仍然非常有限。需要额外的对照研究来确定α1受体阻滞剂在PE治疗中的真正作用。
（5）推荐意见
1）临床医生应推荐每日服用SSRIs；按需服用氯米帕明或达泊西汀（如有）；以及作为治疗早泄首选一线药物的阴茎局部麻醉剂（强烈推荐；证据级别：B级）。
2）临床医生可以考虑使用曲马多按需给药治疗一线治疗药物失败的早泄患者（有条件推荐；证据级别：C级）。
3）临床医生可考虑使用α1肾上腺素受体拮抗剂治疗一线治疗失败的早泄患者。
3、药物和行为联合治疗
（1）研究已证明了行为策略与药物治疗相结合以提高ELT和性满意度，而不仅仅是单纯药物治疗有效性。与单纯药物治疗相比，对PE进行行为治疗会导致ELT显著增加[46]。
（2）联合治疗也与通过工具进行PE评估得分的更大改善有关[46]。
（3）推荐意见：临床医生应建议早泄男性，结合行为和药物治疗可能比单独使用两种方法中的一种更有效（中度推荐；证据级别：B级）。
4、外科治疗
（1）有几项研究报道了通过选择性背神经切断术、阴茎背神经脉冲射频消融或透明质酸凝胶阴茎头增大术，在治疗行为和/或药物治疗无效的终身PE时，使用手术诱导的阴茎低麻醉。
（2）侵入性治疗可能与永久性阴茎感觉丧失有关；因此，建议只有在伦理委员会批准的对失败或不能耐受PE替代治疗策略的患者进行试验的情况下，才考虑对PE进行手术干预。
（3）推荐意见：临床医生应告知患者，早泄的外科治疗（包括注射填充剂）应被视为实验性的，且仅在伦理委员会批准的临床试验中使用。
5、早泄患者的ED的治疗
（1）关于临床PE和ED共同发病的流行病学数据很少。根据公布的数据和临床经验，有学者认为，在某些情况下，后天性PE可能继发于ED，而一些终身PE的男性可能会患上与焦虑相关的ED。临床医生应彻底评估ED和PE患者，以评估病情之间的时间关系，并确定是否应同时或按顺序进行治疗。
（2）推荐意见：临床医生应根据AUA勃起功能障碍指南治疗早泄患者的勃起功能障碍。
6、其他疗法
（1）海绵体内自我注射治疗：该方法治疗PE目前缺乏有效性或安全性的有力证据支持。此外，海绵体内注射并不能解决PE问题，而是在医学上诱导勃起，而不是通过射精逆转勃起。对于使用注射药物诱发勃起的无ED男性的阴茎异常勃起风险存在一定的担忧。
（2）其他治疗方法：可包括度洛西汀（40 mg天）、文拉法辛（75mg/天）、中药治疗、针灸、肉毒毒素、莫达非尼和催产素拮抗剂，作为临床PE的管理选择，都只有有限的证据基础。
（3）推荐意见：临床医生应告知患者没有足够证据支持使用替代疗法治疗早泄。
二、DE的管理和治疗
1、心理治疗
（1）心理行为策略不太可能直接改变射精阈值，但可能会增强性心理唤醒和/或消除干扰心理性兴奋的障碍和抑制。
（2）DE中最重要的因素之一是年龄，它可能结合了心理和生理过程。与年龄相关的潜伏期增加可通过旨在增加生理和心理唤醒的心理和行为方法（例如，增加行为种类）进行管理。这些方法避免了药物治疗DE的风险，而药物治疗DE的证据基础也非常有限，并且存在一些与治疗相关的不良事件风险。
（3）推荐意见：临床医生应考虑将诊断为终身或获得性延迟射精的男性告知具有性健康专业知识的精神卫生专业人员。
2、行为干预治疗
（1）行为干预是一种低风险的选择，可能有助于一些DE患者增强觉醒并触发性高潮反应。这可能包括结合选择性行为、剧情和/或结合性增强装置。至少，关于性需求和欲望的讨论可能有助于打开伴侣之间的沟通渠道，并有助于促进治疗。
（2）推荐意见：临床医生应建议延迟射精的男性，调整性姿势或行为以增加性唤起，这可能是有益的。
3、药物治疗
（1）与射精延迟有关的药物
1）各种各样的药物显然与性高潮功能的破坏有关。例如SSRIs、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin noradrenaline reuptake inhibitors，SNRI）、TCA、阿片类药物、中枢神经系统作用剂和各种其他药物[47-48]。表2（改编自Sadowski等人）列出了已知与DE相关的药物[48]。
2）对于出现困扰性DE的患者，应考虑停止这些药物，尤其是在DE发作与药物开始同时发生的情况下。
3）当无法停止时，剂量调整或替代可能产生益处。
4）大多数与DE相关的药物在泌尿外科实践中并不常用；执业泌尿科医生不太可能完全熟悉有关剂量调整和停止的适应症和特殊注意事项。应告知处方医生和药剂师处方药物的潜在问题；必须在仔细考虑风险和利益后，通过各方参与的共同决策，做出停止和剂量调整的决定。
表2 已知的与射精延迟有关的药物
酒精
阿普唑仑
氨基丙酸
阿米替林
阿莫沙平
巴氯芬
贝沙尼丁
布他巴嗪
氯二氮卓
氯丙咪嗪
氯丙嗪
氯普噻吨
氯米帕明
去甲基异吡拉明
氟西汀
氟伏沙明
胍肾上腺素
胍乙胺
氟哌啶醇
六甲铵
丙咪嗪
异丙嗪
水胺甲酰肼
劳拉西泮
美巴尼嗪
美索达嗪
美沙酮
甲基多巴
萘普生
诺曲林
帕吉琳
帕罗西汀
奋乃静
吩噻嗪
苯氧基苯胺
酚妥拉明
硫酸苯乙嗪
哌唑嗪
普罗替林
利血平
舍曲林
噻嗪类
硫利达嗪
曲唑酮
三氟拉嗪
（2）对延迟射精具有潜在疗效的药物
1）目前还没有FDA批准的DE药物疗法，关于DE药物疗法的文献也很少。大部分已发表的研究包括病例报告和非随机、非安慰剂对照的病例系列。有学者支持临床医生提供适当选择的药物疗法，这些药物疗法具有在非治疗中获益的生理学原理（表3）。
2）应就有限的证据基础以及已知和未知副作用的可能性向患者提供咨询。患者必须权衡增强性高潮功能的益处和潜在风险；然后，可以根据患者自身的个人价值观做出个性化的决定。
3）这些药物中的大多数在泌尿外科实践中并不常用；泌尿科医生对于开这些处方药物不熟悉的应考虑转诊病人进一步讨论这些治疗选择。
（3）推荐意见
1）临床医生应建议更换、调整剂量、分阶段停止或服用可能导致射精延迟的药物。
2）临床医生应告知患者，没有足够的证据来评估口服药物治疗延迟射精的风险效益比。
表3 治疗延迟射精具有潜在疗效的药物
药物
PRN剂量
每日剂量
催产素
性交时鼻腔内/SL 24 IU
—
伪麻黄碱
60-120 mg（性交前120-150分钟）
—
麻黄素
15-60 mg（性交前1小时）
—
米多君
5-40 mg（性交前30-120分钟）
—
贝胆碱
20 mg
—
育亨宾
—
5.4 mg TID
卡麦角林
—
0.25-2 mg BIW
丙咪嗪
—
25-75 mg每日
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一周两次（BIW：twice a week）；国际单位（IU：international units）；根据需要（PRN：pro re nata）；舌下（SL：sublingual）；每天三次（TID：three times a day）
4、侵入性非药物治疗
（1）鉴于DE缺乏有效的治疗方法，一些临床医生探索了非药物治疗策略，如阴部神经松解、海绵体内注射、输注富含血小板的血浆和外科干预。但没有公开的、同行评审的数据支持这些方法。
（2）考虑到相应的风险和潜在费用，不建议在伦理委员会批准的临床试验范围外使用任何侵入性DE手术，在研究中，参与者应对参与研究给予知情同意。
（3）推荐意见：临床医生应该告知延迟射精的患者，目前没有可用的数据表明侵入性非药物治疗是有益的。
5、T替代疗法
（1）随着年龄的增长，射精功能障碍越来越常见，这本身与血清T水平下降有关。假设雄激素对射精和性高潮有影响是合乎逻辑的。这项研究和对T与射精和性高潮相关性的理解，有助于检查延迟性高潮和射精男性的T水平。
（2）在生物化学低T和症状的男性中，临床医生可以根据2018AUA指南考虑睾酮缺乏症的治疗来考虑T替代疗法[8]。
（3）推荐意见：临床医生可提供治疗，使射精延迟和睾酮缺乏患者的血清睾酮水平正常化。
6、射精延迟和共病ED的治疗
（1）ED和DE通常是共病的，有许多共同的风险因素，包括药物、内分泌状况、阴茎感觉丧失和心理因素。
（2）评估合并ED和DE患者的关键步骤是确定他们之间的关系。
1）当DE先于ED发病时，重点应该是确定DE的病因，并试图确定它们是否在ED的发展中发挥了作用，并适当地解决任何病因。
2）当ED先于DE发病时，应寻找并解决常见的病因。
3）当DE没有明显的病因时，应注意ED的继发心理后遗症。
（3）推荐意见：临床医生应根据AUA勃起功能障碍指南治疗射精延迟和共病勃起功能障碍的男性。